/

За последние месяцы тема COVID-19 отошла в обществе на второй план, хотя сама инфекция никуда не исчезла. «Мы все по-прежнему находимся в состоянии пандемии», — говорят врачи, которые каждый день сталкиваются с ее проявлениями. TUT.BY побеседовал со специалистами разных профилей о том, началась ли в Беларуси вторая волна эпидемии и какой она будет, что сейчас происходит в стационарах и как изменилась система оказания медпомощи, в каких ситуациях мы больше всего рискуем заразиться и для кого этот риск будет наиболее опасным, сколько человек должно переболеть, чтобы в обществе сформировался коллективный иммунитет, и есть ли те, кто успел заразиться коронавирусом повторно.

Фото: Reuters
Фото: Reuters

«Когда наступит пик и каким он будет по интенсивности, зависит от нашего поведения в обществе»

По официальной статистике, которую каждый день публикует Минздрав Беларуси, снижение заболеваемости COVID-19 в стране началось в июле и длилось больше месяца. Но в последние дни тенденция показывает устойчивый рост: начиная с прошлой недели прибавляется по 200 новых случаев в день. Примерно так же ситуация выглядела в апреле, когда Беларусь начала накрывать первая волна эпидемии.

Можно ли считать нынешнюю ситуацию началом второй волны? Или это продолжение все той же, весенней? Мнения врачей на этот счет немного разнятся.

Фото с сайта belmapo.by
Профессор Наталья Коломиец. Фото с сайта belmapo.by

Заведующая кафедрой эпидемиологии и микробиологии БелМАПО профессор Наталья Коломиец считает, что подъем заболеваемости уже начался, но пик эпидемии еще далеко впереди. Возможно, он придется на декабрь-январь, говорит профессор.

— На сегодня рост числа случаев COVID-19, безусловно, есть. Давайте обратимся к цифрам. 8 июля в Беларуси был зарегистрирован 221 новый случай, после этой даты ежедневный прирост постепенно уменьшался и был минимальным 11 августа — всего 58 человек. 16 августа число новых случаев резко увеличилось почти в два раза, и далее после небольшого спада снова отметился рост числа инфицированных. Можно сказать, что с сентября стал формироваться медленный подъем заболеваемости. На мой взгляд, этому способствует целый ряд причин, среди которых, например, выход из отпусков, начало учебы, что сопровождается нежеланием населения соблюдать принципы социального дистанцирования, носить маски и обрабатывать руки.

Весной этого года наиболее пострадавшими от COVID-19 считались Витебская область и Минск. Значит ли это, что осенью и зимой им придется легче, чем другим регионам, где фиксировали более низкий уровень заболеваемости? Профессор Наталья Коломиец считает, что все не так однозначно.

Фото: Reuters
Фото: Reuters

— Интенсивность процесса будет в большей степени зависеть от других причин. Но если вирус бесконтрольно попадет в популяцию, где он ранее не циркулировал, при этом есть восприимчивое население, то, конечно, заболевших будет много. Когда наступит пик и каким он будет по интенсивности, будет зависеть в числе прочего от нашего поведения в обществе, соблюдения медицинских рекомендаций, при возможности вакцинации, в том числе от гриппа. Вакцинация против вируса гриппа уже началась, эта вакцина общедоступна, она поможет уменьшить общую вирусную нагрузку на организм. Кроме этого, мы все в ожидании вакцины против коронавируса.

Наталья Коломиец напоминает, что мы все еще живем в условиях текущей пандемии COVID-19, для достижения стойкого успеха в мире, возможно, потребуется один-два года, «так что расслабляться рано», а надеяться на формирование коллективного иммунитета не стоит.

— Коллективный иммунитет уже начал формироваться. В простейшей модели его порог зависит от параметра R0, то есть от того, сколько в среднем один инфицированный человек заразит других в течение инфекционного периода, предполагая, что в популяции нет иммунитета. Коронавирус SARS-CoV-2 является новым патогеном, многие особенности его передачи и динамики развития эпидемиологического процесса не очень хорошо описаны. Большинство исследователей считают, что для формирования коллективного иммунитета необходимо, чтобы переболели не менее 40 процентов населения, а в идеале — более 60. На 1 января 2020 года в Беларуси проживало 9 408 400 человек, коронавирус на 19 сентября обнаружили у 75 230 человек, что составляет всего 0,799%. Даже если предположить, что около 5−10 процентов населения уже встретилось с коронавирусом, до формирования коллективного иммунитета далеко. Считаю, что последствия пассивного ожидания иммунитета являются серьезными и далеко идущими: большая часть человеческой популяции должна стать зараженной вирусом, и миллионы людей могут погибнуть — данный путь неоправданно жесткий. Вместо этого следует сделать упор на профилактику, которая защищает наиболее уязвимые группы населения. Поэтому я выступаю за противоэпидемические мероприятия и вакцинацию.

«Объективных данных, которые бы говорили, что коронавирус стал слабее, у нас нет»

Никита Соловей, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, главный внештатный специалист комитета по здравоохранению Мингорисполкома по инфекционным и паразитарным заболеваниям, тоже просит не забывать о том, что мы по-прежнему находимся в состоянии пандемии. Началась ли в Беларуси вторая волна? По словам главного инфекциониста Минска, сейчас врачи наблюдают повторный рост заболеваемости, но не расценивают его как вторую волну.

Фото с личной страницы в Facebook
Кандидат медицинских наук Никита Соловей. Фото с личной страницы в Facebook

— Говорить про волны можно, когда было очень много случаев, а стало совсем мало или они вовсе исчезли. У нас все идет достаточно плавно, это может быть единым континуумом. Если говорить про текущую ситуацию, то мы видели, что начиная с июня-июля заболеваемость снижалась до определенных значений, но все равно весь этот период случаи регистрировались. При этом было достаточно много тяжелых. Например, в Минске три стационара не выводились полностью: четвертая, шестая и инфекционная больницы все лето работали с пациентами, у которых была обнаружена коронавирусная пневмония.

— Часто встречала мнение, что летом коронавирус стал слабее. Вы можете с этим согласиться?

— Объективных данных, которые бы говорили, что течение болезни как-то изменилось, у нас нет. Когда мы начинали работать с этой инфекцией, мы знали, что в среднем 80 процентов пациентов болеют очень легко: течение будет либо бессимптомным, без клинических проявлений инфекции, либо в виде острого респираторного заболевания, неотличимого от других ОРВИ.

20 процентов болеют более тяжело, из них примерно 5 процентов — реанимационные пациенты. Такие пропорции сохраняются и в настоящее время. Аналогичные данные предоставляют медики со всего мира.

Кто попадает в группу риска?

Как рассказывает Никита Соловей, уже сейчас можно однозначно сказать, кто относится к группе риска и кому следует беречь себя в первую очередь.

— Мы знаем, что в группе риска — однозначно люди старше 60 лет, с нарушением жирового обмена. И даже просто повышенный индекс массы тела увеличивает риск тяжелого течения. Сюда же относятся люди с сахарным диабетом любого типа, в том числе впервые выявленным, лица с хронической кардиоваскулярной патологией, особенно имеющие сердечную недостаточность, пациенты с хроническими заболеваниями печени и почек, хронической обструктивной болезнью легких, с бронхиальной астмой. Тяжело болеют и иммунокомпрометированные пациенты, например те, кто длительно получают глюкокортикостероиды, цитостатики, имеющие продвинутые стадии ВИЧ-инфекции.

При этом не обязательно, что у всех пациентов из группы риска болезнь будет протекать тяжело, отмечает Никита Соловей. Тем не менее им нужно повышенное внимание врачей, чтобы спрогнозировать, какое воздействие инфекция окажет на организм.

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY
Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— К сожалению, изначально, пока мы не понаблюдаем за пациентом, не можем спрогнозировать, кто будет иметь тяжелое течение, а кто — нет. Поэтому мы пошли по пути, когда учитываем факторы риска тяжелого и осложненного течения, госпитализируем такого пациента и в течение 7−10 дней определяем, в какую сторону он идет: или его состояние будет ухудшаться и ему потребуются более агрессивные методы лечения, или он может быть выписан и закончит лечение амбулаторно.

Есть и особенность. Пневмония при этом заболевании регистрируется практически у всех пациентов, даже с легким и иногда с бессимптомным течением. То есть воспаление легких — это морфологический элемент, который свидетельствует о наличии инфекции, но никак не о тяжести. У человека по КТ может быть пневмония, а чувствует он при этом себя удовлетворительно.

Соответственно, какой смысл при наличии такой пневмонии его госпитализировать, если специфического лечения нет. Если у человека насморк, кашель, невысокая температура, то мы ему будем давать только обильное питье и жаропонижающее.

Заразиться в семье или на учебе вероятнее, чем при случайных краткосрочных контактах

В условиях пандемии весь мир живет уже больше шести месяцев. По сравнению с ее началом, когда о новом коронавирусе было известно мало, медики из разных стран, в том числе из Беларуси, накопили опыт, который позволяет понимать, как протекает инфекция COVID-19 и как ее лечить, в каких условиях проще всего заразиться и что делать, чтобы этого не допустить.

По словам инфекциониста, большинство случаев заражения, с которыми сталкивались белорусские медики, как правило, происходило при тесных семейных контактах, когда люди находились в замкнутом помещении достаточно длительное время. Еще один источник инфицирования, по наблюдениям врача, — это учебные группы и офисы.

Фото: Reuters
Фото: Reuters

— Складывается ощущение, что, наверное, воздушно-капельный путь инфицирования имеет ограниченное значение. Чаще всего заражение происходит не при случайных краткосрочных контактах, а в ситуациях, когда люди находятся друг с другом на относительно небольшом расстоянии в течение довольно длительного промежутка времени.

Возможно, в таком случае не столько важен воздушно-капельный путь передачи, как путь, реализуемый через руки. По сути, это фекально-оральный механизм, когда вирус попадает на предметы окружающей среды, он там некоторое время сохраняется, мы с ним контактируем руками и дальше заносим его на свои слизистые оболочки. В принципе, то же самое достаточно часто наблюдается при гриппе. Путь передачи через руки может реализовываться вероятнее, чем воздушно-капельный, когда мы с кем-то на близком расстоянии общаемся.

— То есть рекомендация мыть руки, которая, кажется, уже всем набила оскомину, самая действенная?

— Да. Более того, мы не очень одобряем использование перчаток. Особенно если люди ходят в них в общественные места. Когда человек касается предметов окружающей среды, перчатки, если их вовремя не менять, могут длительное время сохранять вирус. Потом, вполне возможно, этими перчатками человек нечаянно касается своих слизистых оболочек, почесал нос или глаза — и таким образом вирус попадает в организм.

Гораздо лучше постоянно обрабатывать руки. Сходили куда-то — обработали антисептиком. Пришли с работы или магазина — тщательно вымыли руки мылом под проточной водой. Этот путь более надежен.

— Маски. Не забываем о них и носим?

— У масок две функции. Первая: они защищают окружающих от человека, который уже инфицирован и выделяет вирус, но еще не знает об этом. Вторая: маски не дают человеку возможность касаться своего лица и слизистых. То есть они выполняют барьерную функцию и частично защищают от дыхания другого человека при тесном контакте с ним. Но этот механизм, как я говорил, не так часто реализуется.

Чтобы вирус мог легко передаться воздушно-капельным путем, должен быть очень близкий и тесный контакт. Фактически чтобы кто-то на тебя чихал и кашлял. В таком случае риск есть, но на практике мы понимаем, что подобное в жизни, когда на тебя продолжительно кашляют или чихают, случается не очень часто.

ПЦР может показывать положительный результат, но человек перестает быть заразным уже на 8−12-й день

В начале эпидемии COVID-19 пациентов с коронавирусом не выписывали из стационара до тех пор, пока ПЦР-тест два раза подряд не давал отрицательный результат. Сейчас подход изменился: изоляция пациента, инфицированного коронавирусом, длится максимум 21 день. Никита Соловей подробно объясняет, на чем основывается этот подход.

Фото: Reuters
Фото: Reuters

— Суть метода ПЦР — это детекция генетического материала-возбудителя, в данном случае — РНК. Но по своей методологии ПЦР не позволяет дифференцировать, это живой возбудитель или его остатки в виде нежизнеспособного генетического материала.

Поэтому было проведено множество исследований среди пациентов, у которых результат ПЦР на коронавирус был положительным. У них пытались выделить жизнеспособный вирус на культуре клеток.

Данные исследования продемонстрировали, что у большинства пациентов (за небольшим исключением) уже после 8−12-го дня от момента инфицирования вирус нежизнеспособен. По-хорошему, 14 дней в изоляции было бы достаточно, однако на сегодня, учитывая единичные случаи более длительного выделения вируса у иммунокомпрометированных пациентов, принято решение пролонгировать период изоляции до 21 дня, чтобы полностью исключить вероятность передачи возбудителя от инфицированного другому человеку.

Таким образом, положительный результат ПЦР не коррелируется с заразностью пациента. Именно поэтому мазок из носоглотки сейчас используется для первичной диагностики и не используется для контроля за эпидопасностью пациента для окружающих. ПЦР может быть позитивной аж до 92-го дня с момента заболевания: уже есть и такие научные данные.

— Сколько времени сохраняется приобретенный иммунитет? Многие ученые сходятся во мнении, что всего несколько месяцев. Есть ли случаи, когда люди уже болели повторно?

— Да, мы фиксировали повторные случаи заболевания. У нас был мужчина, который болел коронавирусной инфекций в виде ОРВИ без изменений в легких на компьютерной томографии, диагноз был подтвержден ПЦР. При выздоровлении последующие результаты тестов были отрицательными. Примерно через три месяца пациент развил эпизод двусторонней пневмонии с характерными изменениями на КТ. При этом методом ПЦР снова был подтвержден коронавирус. В таком случае мы говорим о повторном инфицировании.

— То есть людям, которые переболели весной и летом, все равно нужно быть внимательным к тому, чтобы не заразиться повторно?

— Конечно, особенно тем, кто в группе риска. Поэтому придерживаться мер предосторожности нужно всем.

Фото: Reuters
Фото: Reuters

Говоря о том, за счет чего сейчас наблюдается подъем заболеваемости, одной из причин Никита Соловей называет появление организованных учебных коллективов.

— У детей есть одна нехорошая для этой инфекции особенность: они в основном болеют бессимптомно. У них не проявляются клинические признаки заболевания, но они активно выделяют вирус в окружающую среду. И когда они приходят в свои семьи, те, кто от них инфицировался, особенно если они находятся в группе риска по тяжелому и осложненному течению инфекции, могут заболеть тяжело.

То же самое касается и студентов. У молодых людей болезнь протекает примерно так же, как у детей. Среди них очень большой процент бессимптомных выделителей вируса. За счет этого, как мы ожидаем, и пойдет дальнейший подъем заболеваемости.

«Если сравнивать с тем, как мы начинали лечить тяжелые случаи COVID-19, сегодня мы существенно продвинулись»

По сравнению с весенней волной эпидемии, то сейчас у врачей накопилось гораздо больше знаний и опыта в лечении COVID-19, говорит Никита Соловей. В самом начале, отмечает инфекционист, во всем мире шли по пути, который можно было назвать экспериментальным. Сейчас в лечении тяжелых пациентов применяются препараты, «которые соответствуют принципам доказательной медицины».

— Например, легкие формы не нуждаются в терапии. Даже воспаления легких, которые мы выявляем у амбулаторных пациентов, требуют лишь поддерживающего лечения, которое улучшает самочувствие пациента. Антибиотики при этих пневмониях роли не играют. Используем их только там, где есть наслоение бактериальной инфекции.

Фото: Reuters
Фото: Reuters

Если сравнивать с тем, как мы начинали лечить коронавирусную инфекцию в плане ведения тяжелых реанимационных пациентов, на сегодня мы существенно продвинулись.

Например, используем препараты, по которым уже есть исследования высокой степени доказательности. Мы очень четко определили лабораторные и клинические признаки, позволяющие разделить инфекцию на отдельные стадии. И сегодня мы уже понимаем, когда оптимально использовать тот или иной препарат. За счет понимания патогенеза и клинических особенностей течения инфекции, соответственно, улучшились и исходы. Сегодня уже можно говорить о наличии клинического протокола лечения коронавирусной инфекции.

Что сейчас происходит в стационарах?

Врач-реаниматолог Ростислав Савицкий работает в витебской больнице скорой медицинской помощи. Всю весну и часть лета он работал с пациентами, у которых COVID-19 протекал в осложненной и тяжелой форме.

Весной, вспоминает врач, в витебской БСМП был очень большой наплыв пациентов, сейчас ситуация другая.

— В день поступают единицы, десяток от силы. Большого наплыва в Витебске пока не наблюдается.

Фото с личной страницы в Facebook
Врач-реаниматолог-анестезиолог Ростислав Савицкий. Фото с личной страницы в Facebook

— Когда вы почувствовали, что работать стало легче?

— В июне мы вышли на более спокойный ритм, когда не было большого наплыва. Потому что в апреле, мае и первой половине июня постоянно были поступления в больницу, причем существенные. В июне мы вышли на плато, когда прием стал более-менее равномерным. В июле стало уже совсем спокойно.

В августе, говорит врач, в Витебске с ковидом работала только одна больница — инфекционная, причем два отделения считались резервными.

— Сейчас эти отделения открыты, они уже принимают пациентов. Также вновь перепрофилируется терапевтический корпус больницы скорой помощи, в нем будет порядка 200−300 коек.

На данный момент, рассказывает Ростислав, в витебскую БСМП поступают единицы пациентов в день и максимум десяток — в неделю. Работа организована таким образом, чтобы человек с вероятным COVID-19 ни в коем случае не попал в общую палату к неинфицированным пациентам.

— На данный момент на первом этаже у нас организован приемный покой, куда скорая привозит пациентов с возможной коронавирусной пневмонией. Там они могут находиться до трех дней. Мы берем мазок и смотрим: если что-то высевается, то отправляем в инфекционную больницу, где мест пока хватает. Если мазок отрицательный, оставляем у себя.

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

По словам врача, тем медикам, кто работает с инфицированными пациентами, средств индивидуальной защиты хватает.

— Сейчас приемный покой обеспечен всем, чем необходимо, потому что они в зоне риска.

— По-вашему, какие ошибки, которые были допущены во время первой весенней волны, должны быть учтены?

— На мой взгляд, основная ошибка — то, что проблема не признавалась проблемой. Из-за этого, например, мы не могли добиться государственного финансирования на те же СИЗы. В самом начале очень сильно помогали волонтеры, без них все было бы намного страшнее для медработников.

Сейчас подход другой. Все более-менее понимают, к чему готовиться и чего ожидать, какие запасы остались. Пока в плане СИЗов все нормально.

Вторая проблема — это, на мой взгляд, статистика, которая подавалась невнятно и неграмотно. Из-за этого мы не видели картину того, что происходит в стране. Не могли понимать, чего нам ждать завтра, послезавтра, через неделю, месяц.

Когда объявляют статистику, что по стране умерло пять человек, а ты понимаешь, что только в твоей больнице — трое, возникал вопрос: что не так? Мы недорабатываем, и где-то есть более эффективные методики? Адекватно оценивать свою работу было сложно.

Единый протокол лечения пациентов с коронавирусом у нас появился только через полтора месяца после начала эпидемии. То есть в этот период мы работали по наитию, как лечить и чем. Это довольно долго. Сейчас, уже пару месяцев, у нас есть отработанный алгоритм, будем руководствоваться им. Поэтому, я думаю, станет гораздо легче.

Фото: Алесь Пилецкий, TUT.BY

По информации Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, сейчас пациентов с коронавирусными пневмониями принимают четыре клиники Минска: городская инфекционная клиническая больница, городская детская инфекционная клиническая больница, 4-я городская клиническая больница (терапевтический корпус) и 6-я городская клиническая больница (акушерско-гинекологический и терапевтический корпуса).

Как стало известно TUT.BY, также к перепрофилированию готовится неврологический корпус 5-й городской клинической больницы.

Как пишет телеграм-канал Министерства здравоохранения, сейчас в организациях здравоохранения страны имеется в наличии 6 миллионов медицинских масок, 1,1 миллиона респираторов, 542,8 тысячи костюмов для персонала, 92,3 тысячи противочумных костюмов, 15,8 миллиона пар перчаток, 206,6 тысячи защитных очков. Созданный запас средств индивидуальной защиты позволяет обеспечить непрерывный режим работы организаций здравоохранения в течение более 30 дней. Такие же объемы средств защиты планируется иметь в наличии на протяжении всего эпидсезона.
В системах «Фармация» и «Белмедтехника» созданы дополнительные запасы масок:​ 27,5 миллиона для удовлетворения возможного увеличения спроса на данную продукцию у граждан.

-20%
-50%
-10%
-21%
-50%
-7%
-10%
0071674