Подпишитесь на нашу ежедневную рассылку с новыми материалами

Общество


Болезнь Крона и язвенный колит – непростые заболевания, о которых мы знаем преступно мало. Конечно, тема для разговора не самая приятная: о симптомах вроде диареи, метеоризма и крови в стуле не принято говорить вслух. Но как с этим жить? Каково лечить людей, которым сложно помочь? Главный внештатный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, профессор кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО Юлия Горгун рассказала, в каких случаях не стоит откладывать посещения врача, чем можно лечить эти непростые заболевания и почему чрезмерная гигиена — это не всегда хорошо.

Болезнь Крона – это воспаление отделов пищеварительного тракта. Оно сопровождается перманентными кровотечениями в кишечнике, диареей, а также болями в животе. Иногда больному приходится ходить в туалет до 20 раз в день. 

Язвенный колит – воспаление слизистой толстой кишки. Заболевание хроническое. Оно обусловлено и генетической предрасположенностью, и влиянием внешней среды. В целом ее симптомы похожи на болезнь Крона: частый жидкий стул с гнойными и кровяными выделениями, потеря веса и аппетита, боль в левой части живота и частые позывы к дефекации.

— Что это за группа — воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — и какими симптомами она себя проявляет?

— В эту группу заболеваний, которые главным образом поражают кишечник, входят язвенный колит и болезнь Крона. Им присущи как общие характеристики, например, развитие хронического воспаления в кишечнике, так и различия. Так, при язвенном колите поражается толстый кишечник, при болезни Крона — любой отдел кишечника: толстый, тонкий и даже другие органы: желудок, двенадцатиперстная кишка, пищевод.

Самый частый симптом — диарея, стул становится более частым и жидким. Иногда в нем может появляться кровь. Это всегда неблагоприятный признак. Бывают и другие симптомы: боли в животе, дискомфорт, метеоризм, резкое похудение. Иногда наблюдаются признаки воспаления общего плана: повышение температуры, изменения в анализе крови (повышение уровня лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов — то, что обычно говорит о воспалении). Если человек болеет длительно, может развиться анемия.

Фото: Александр Васюкович
Фото: Александр Васюкович

— Насколько проблема ВЗК масштабна в Беларуси?

— Если смотреть на данные официальной статистики, к концу 2016-го у нас зарегистрировано около 3000 пациентов с язвенных колитом и около 600 — с болезнью Крона. Много это или нет — на мой взгляд, ситуация относительная. Сейчас более актуально не абсолютное число пациентов, а то, что заболеваемость растет. Официальную статистику мы ведем с 2008 года. За это время количество пациентов с подобными заболеваниями выросло более чем в три раза.

Возможно, скачок просто связан с улучшением диагностики и регистрации случаев. Мы можем их выявлять благодаря тому, что появились новые методы исследования, врачи стали более информированы о заболевании. В то же время наряду с улучшением диагностики, вероятно, существует и истинный прирост. Похожая ситуация наблюдается и в других странах Восточной Европы, то время как в Западной количество таких пациентов намного больше, чем у нас.

Язвенный колит и болезнь Крона называют болезнями цивилизации. Чем более высоко развита страна, чем более высокий уровень жизни в ней, тем чаще встречаются эти заболевания.

— Откуда такая закономерность?

—  ​Об​ ​этом​ ​известно​ ​не​ ​совсем​ ​точно.​ ​Язвенный​ ​колит​ ​и​ ​болезнь​ ​Крона​ ​—​ ​заболевания неизвестной этиологии, то есть неясно, что является их непосредственной причиной.​ ​ ​Но известно,​ ​что​ ​к​ ​этим​ ​заболеваниям​ ​есть​ ​генетическая​ ​предрасположенность. Однако одного генетического фона мало – заболевание развивается, если на генетику еще накладываются другие неблагоприятные факторы: ​особенности​ ​питания, ​ ​кишечные​ ​инфекции, ​ ​частый​ ​прием определенных​ ​медикаментов, курение и другие. Совокупность этих факторов и запускает хроническое воспаление.

Почему​ ​ВЗК​ ​чаще​ ​встречаются​ ​в​ ​западных​ ​странах? ​ ​Возможно, ​ ​потому​ ​что​ ​там ​в числе прочего​ ​есть​ ​определенные​ ​особенности​ ​питания​ ​—​ ​то,​ ​что​ ​мы​ ​называем​ ​западной диетой,​ ​когда​ ​употребляется​ ​меньше​ ​овощей​,​ ​фруктов,​ натуральных продуктов, больше фастфуда, ​трансжиров,​ ​соли и сахара, обработанного красного​ ​мяса. 

В развитых странах активно проводится профилактика инфекционных заболеваний. Уделяется много внимания санитарно-гигиеническим условиям, проводится вакцинация. С одной стороны, это хорошо – мы гораздо меньше страдаем от инфекций. Но вместо них появляются другие заболевания, и в том числе – язвенный колит и болезнь Крона. Есть данные, что низкий уровень гигиены, возможно, выполняет защитную роль в плане развития воспалительных заболеваний кишечника.

Исследования показывают, ​что​ ​в​ ​основе​ ​развития​ ​воспалительных заболеваний кишечника​ может лежать неправильная​ ​реакция​ ​иммунной​ ​системы​ ​на​ ​собственную​ ​микрофлору человека.​ ​Иммунитет воспринимает​ ​те​ ​микроорганизмы,​ ​которые​ ​живут​ ​в​ ​кишечнике​ ​и​ являются нормальными,​ ​как​ ​своих​ ​врагов​ ​и​ ​начинает​ ​бороться​ ​с​ ​ними.​ ​Это​ ​пока​ ​предположение, изучение причин этих заболеваний продолжается.​

— Если говорить о белорусских пациентах, на какой стадии заболевания они обычно обращаются к врачу?

— Это зависит от пациента, насколько он сам насторожен в плане заботы о своем здоровье. Нередко человек обращается уже на развернутой стадии заболевания. При этом в разговоре выясняется, что с симптомами он живет несколько лет, просто не слишком обращал на них внимания, потому что сильно они не мешали. Как это обычно бывает, люди думают, что «оно само пройдет», потому что из-за работы к врачу пойти некогда. Даже с таким симптомом, как кровь в стуле, пациенты часто не спешат к врачу.

Иногда причиной того, что пациент поздно попадает к специалисту, может служить неправильная интерпретация клинических признаков. Например, выделение крови из заднего прохода многими рассматривается как проявление геморроя. Да, и геморрой, и анальная трещина — это широко распространенные проблемы. Но нужно запомнить, что появление крови в стуле — ситуация ненормальная и обязательно требует уточнения, особенно если появление крови сопровождается изменением характера стула. Все это может быть первым проявлением язвенного колита или болезни Крона. И чем раньше начать их лечение, тем больше шанс на успех.

— Есть ли объяснение тому, почему болезнь чаще всего поражает молодых людей? И почему, как правило, из северных стран?

— Если брать пиковый возраст, в котором люди чаще всего заболевают, то между язвенным колитом и болезнью Крона разница около 10 лет. У болезни Крона пик заболеваемости приходится на 20-25 лет, у язвенного колита — 30-35 лет. Сейчас все больше случаев, когда, к сожалению, заболевания выявляются у детей. Есть вторая тенденция: появляется второй пик. Он приходится на 50 лет. В западных странах, где люди живут дольше, есть еще и третий — 70 лет.

Действительно, заболевания чаще встречается в северных странах. Такая закономерность есть, но объяснить ее сложно. Кроме того, есть градиент в плане распределения "запад - восток". Как на севере заболевания встречается чаще, чем на юге, так и на западе их больше, чем на востоке.

Фото: Александр Васюкович
Фото: Александр Васюкович

— Как болезнь меняет образ жизни человека, когда у него выявляют язвенный колит или болезнь Крона?

— После диагностических процедур пациенту назначают лечение. Дальнейшая ситуация зависит от того, насколько благоприятная у него форма заболевания. Если достаточно благоприятная (в 50 % случаев она такая), можно рассчитывать на хороший эффект лечения и на то, что удастся добиться ремиссии — устранить симптомы заболевания. В период ремиссии пациент, как правило, чувствует себя здоровым и может вести обычный образ жизни. Поскольку заболевание хроническое, человеку придется жить с ним всю жизнь. Но оно не должно становиться приговором и делать из пациента инвалида.

— Но эту стадию ремиссии нужно же как-то поддерживать?

— С помощью поддерживающей терапии. Сегодня наиболее эффективным способом является медикаментозный. Определенные лекарства необходимо принимать и в стадии ремиссии. Если это традиционные препараты, которые обладают противовоспалительным эффектом либо подавляют неправильную активность иммунной системы, то их принимают каждый день. А если говорить о новых методах терапии, основанных на препаратах биотехнологического происхождения, то их используют по определенной схеме. Частота зависит от того, поддерживающая это терапия или направленная на достижение ремиссии, от 1 раза в 2 недели до 1 раза в 2 месяца.

— В чем особенности биологической терапии? Она уже используется в Беларуси?

— Да, конечно. Она предполагает использование медикаментов, созданных не химическим путем, а в результате биологических процессов. Действующим веществом такого лекарства являются белки, которые представляют собой антитела к определенным веществам в организме, участвующим в развитии воспалительного процесса. Попадая в организм, антитела блокируют эти вещества, поддерживающие воспаление, проявления заболевания уменьшаются.

Существенная особенность данной терапии — ее способность модифицировать течение заболевания. Иногда по определенным признакам с самого начала можно предположить, что заболевание будет протекать тяжело, потребуется хирургическое лечение. Такой сценарий в медицине называют плохим прогнозом. Как правило, возможности влияния на этот прогноз с помощью традиционных препаратов ограничены: симптомы уменьшаются, но полного заживления слизистой оболочки добиться трудно и заболевание продолжает прогрессировать. Биологическая терапия может помочь перевести заболевание в более легкую форму и предотвратить осложнения, уберечь человека от операции и вывести в длительную ремиссию.

Конечно, биологическая терапия подходит не всем, потому что у нее тоже есть свои особенности применения и побочные эффекты. Всегда, когда идет речь о назначении медикаментов, нужно соотносить пользу и риск: насколько вероятно, что мы поможем пациенту, и есть ли опасность, что мы ему навредим побочными эффектами.

Если течение заболевания легкое, нет необходимости назначать мощные препараты, которые серьезно «вмешиваются» в работу иммунной системы и могут дать серьезные побочные эффекты. Биологическая терапия — это довольно сильное вмешательство в организм, хотя и эффективное в плане купирования воспаления. Она назначается только при неблагоприятном течении заболевания, которое не поддается другим воздействиям.

Какие у нее могут быть побочные эффекты?

— Вещества, которые поддерживают воспаление, выполняют и защитную функцию. Вообще, воспаление в первую очередь помогает организму избавиться от бактерий и вирусов, которые могут причинить ему вред. Если мы подавляем воспаление, то таким образом угнетаем и защитные способности организма. Поэтому наиболее частым вариантом побочных эффектов является повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Очень насторожено следует относиться к возможности развития туберкулеза. Если у человека есть латентная туберкулезная инфекция, но он пока о ней не знает, на фоне дополнительного иммуносупрессивного воздействия она может активизироваться. Поэтому всегда перед назначением такой терапии проводится исследование на латентный туберкулез. Если​ ​пациент​ ​страдает​ ​хроническим​ ​вирусным​ ​гепатитом,​ ​заболевание​ также ​может приобрести​ ​неблагоприятное​ ​течение​ ​на​ ​фоне​ ​подавления​ ​активности​ ​иммунной системы.

В настоящее время встречаются новые селективные биологические препараты для терапии, направленные на снижение вероятности развития данных побочных эффектов.

Фото: Александр Васюкович
Фото: Александр Васюкович

— Какие методы исследования используют для постановки диагноза  воспалительных заболеваний кишечника?

— Любая диагностика начинается с оценки симптомов. Важно сначала прийти к терапевту или гастроэнтерологу и рассказать о своих симптомах. Тогда врач, зная их, может посоветовать, с каких методов диагностики начать. Следующий этап — общий и биохимический анализ крови. Это нужно для того, чтобы посмотреть, есть ли признаки воспаления и анемия. Кроме анализа крови назначается анализ кала. В последние годы появился метод исследования, с помощью которого в кале можно определить маркеры воспаления.

Также проводится исследование на кишечные инфекции, так как воспаление в кишечнике может иметь инфекционную природу.

Самым важным методом является эндоскопия — осмотр слизистой оболочки кишечника с помощью эндоскопа. Если предполагается, что воспаление локализуется в толстом кишечнике, то проводится колоноскопия. Аппарат вводится в кишечник через задний проход, осматривается слизистая оболочка. Врач может видеть, есть ли там признаки воспаления, покраснение, отек, повреждения в виде эрозий или язв. Также выполняется биопсия — отщипываются кусочки ткани и отправляются на исследование под микроскопом. Это позволяет уточнить, что за вариант воспаления имеет место, для какого заболевания оно более характерно, нет ли признаков опухолевого поражения.

С помощью эндоскопии можно исследовать и другие отделы кишечника. Иногда в диагностике применяют УЗИ, компьютерную томографию.

— ВЗК «атакует» только кишечник либо влияет и на другие органы?

— Воспалительные заболевания кишечника могут иметь проявления и со стороны других систем и органов. Например, наиболее частым является поражение суставов. Они​ ​могут просто болеть либо иногда даже воспаляются,​ ​отекают, развивается артрит. Могут поражаться и суставы позвоночника. Нередко бывает, что воспаление суставов даже выходит на первый план. Пациент не чувствует проблем со стороны кишечника и долгое время лечит, например, колени. И только потом, через несколько лет, появляется диарея, и выясняется, что все эти годы он жил с болезнью Крона.

Кроме суставов может поражаться кожа. Иногда встречаются воспалительные заболевания глаз.

— Если не лечить ВЗК, к чему это может привести?

— К достаточно тяжелым последствиям. Если не лечить язвенный колит, то кроме диареи, которая просто мешает жить пациенту, могут случаться тяжелые кишечные кровотечения, которые невозможно остановить медикаментозными методами, и приходится выполнять оперативное вмешательство. Может развиться перфорация кишечника, которая сопровождается перитонитом.

Некоторые ситуации вроде не представляют для пациента проблем сегодня, однако в будущем способны обернуться серьезными осложнениями. Например, когда стул небольшой частоты, кровь появляется редко, человек чувствует себя приемлемо и не всегда заботится о том, чтобы добиться полной ремиссии. При этом воспалительный процесс в кишечнике продолжается, и чем дольше это длится, тем выше риск развития рака кишечника. У таких пациентов даже в молодом возрасте может развиваться рак, поэтому воспаление нужно полностью купировать, а не только снимать симптомы.

У пациентов с болезнью Крона может быть больше осложнений, потому что и само заболевание более сложное. Как уже говорилось, может формироваться сужение кишечника и кишечная непроходимость, что приводит к болям в животе, рвоте, отсутствию стула.

Также могут возникать перфорации кишечника, развиваться кровотечения, гнойные процессы в брюшной полости или полости малого таза. Могут формироваться свищи — ходы, которые идут из кишечника к другим органам.

Из-за длительного воспаления организм истощается, ему не хватает питательных веществ – развивается анемия (снижение гемоглобина), связанная с нехваткой железа или витаминов, может возникать дефицит белка, кальция. Снижается масса тела, ухудшается сопротивляемость инфекциям. 

Порой из-за того, что болезнь Крона плохо поддается медикаментозному лечению или если пациент недисциплинированно выполняет рекомендации, приходится прибегать к операции. Иногда не одной. Часть кишечника приходится удалять, он укорачивается. И это тоже серьезная проблема, потому что нарушается усвоение питательных веществ, пациент теряет массу.

Фото: Александр Васюкович
Фото: Александр Васюкович

— В каких случаях пациент нуждается в операции?

— Оперативное вмешательство — это больше средство купирования осложнений, а не лечения самого заболевания. Иногда его используют, если лечение медикаментозными средствами невозможно или неэффективно.

— Какие возможности медикаментозного лечения есть на данный момент?

— Самый традиционный метод, который используется дольше всего, — применение средств, обладающих противовоспалительным эффектом. Они действуют в просвете кишечника на слизистую оболочку и купируют там процесс воспаления. Эти средства редко дают серьезные побочные эффекты, но, к сожалению, не всегда эффективны. Более сильным противовоспалительным действием обладают так называемые гормоны, однако они влияют на весь организм и имеют целый ряд неблагоприятных эффектов, поэтому их, как правило, используют в течение ограниченного промежутка времени. На длительный срок, в том числе с поддерживающей целью, назначают препараты из группы иммунодепрессантов – они позволяют контролировать воспаление. А также используются биологические препараты, в том числе и селективного действия, о которых мы говорили ранее.

— Встречались ли в вашей практике пациенты, которые отказывались от лечения?

— Да, конечно. К сожалению, это бывает не так уж и редко. Многие пациенты обосновывают это тем, что заболевание может быть связано с неправильным питанием, наличием инфекции в организме или какой-то другой причиной, которую они непременно хотят найти и устранить.

Конечно, это было бы идеально, но сегодняшний уровень развития медицины, в том числе и за рубежом, пока не позволяет этого сделать. В погоне за причиной болезни такие пациенты упускают период, когда заболевание находится на достаточно ранней стадии и когда им можно было бы эффективно помочь. В дальнейшем им все равно приходится обращаться за традиционной медицинской помощью, но к этому моменту уже развиваются осложнения и заболевание приобретает неконтролируемое течение. 

— Свищи, кишечная непроходимость, злокачественная опухоль. Часто ли белорусы доводят себя до таких форм?

— Нельзя сказать, что это вина пациента. Конечно, этому может способствовать позднее обращение к врачу или нежелание лечиться. Но часто пациент не виноват, и к развитию осложнений может приводить само течение заболевания. У некоторых оно изначально тяжелое, хотя пациент и своевременно пришел к врачу, и диагноз поставлен быстро, и лечение назначено адекватное. Такое, к сожалению, бывает тоже, поэтому и ведутся исследования по поиску инновационных медикаментов, которые были бы и более эффективными, и, с другой стороны, достаточно безопасными. В последние годы спектр лекарств начал расширяться быстрее.

— Некоторые говорят, что народная медицина, в частности, травы — необходимая часть лечения? Что на этот счет думают специалисты?

— Травы нельзя назвать необходимой частью. Более того, у пациентов часто существует заблуждение, что лекарства всегда вредят, потому что они синтетического происхождения, а травы — полезны и вреда для организма не несут.

Это совершенно не так. Травы могут давать эффект, потому что они содержат в себе ряд биологически активных веществ. Их эффект может быть как терапевтическим, так и побочным. В некоторых случаях травы приводят к развитию токсического гепатита, почечной недостаточности, могут вмешиваться в метаболизм лекарственных препаратов. Если принимать антибиотики, препараты для снижения давления или для лечения того же язвенного колита, а после запивать их сбором трав, вполне возможно, что сбор не только не окажет терапевтического действия, но и вмешается в метаболизм лекарственных средств и они будут действовать хуже. В литературе описаны такие случаи, когда пациенту пересадили почку и он вместе с иммунодепрессивной терапией принимал фитотерапию. Последняя содержала компонент, который нарушал работу иммунодепрессанта. В итоге произошло отторжение трансплантата. Настолько серьезные эффекты может иметь народная медицина. Всегда нужно помнить о соотношении пользы и риска.

Фото: Александр Васюкович
Фото: Александр Васюкович

Вы говорили о том, как вывести пациента в ремиссию. А может ли что-то — неправильный образ жизни, стресс — нарушить ее?

— Так же, как непонятно, отчего возникает заболевание, настолько же неясно, что может спровоцировать обострение у человека, который находится в ремиссии. Ситуация затрудняется тем, что само заболевание может иметь волнообразное течение. Это, кстати, часто удерживает пациента от обращения за медицинской помощью. У него появляется первый эпизод язвенного колита — диарея, кровь в стуле, плохое самочувствие, — он думает, что нужно идти к врачу. Но пока он выбирает время, заказывает талончик, видит, что вроде симптомы начинают затухать и даже полностью проходят. Пациент к врачу не идет, а через несколько месяцев или лет заболевание снова возвращается. И следующий эпизод уже может оказаться не таким безобидным. Какие факторы определяют начало обострения, сказать​ ​достаточно​ ​сложно.​ Это может быть прием некоторых лекарственных препаратов – нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков. ​У женщин такими провокаторами могут быть беременность или роды. Но в большинстве случаев какой-то явный провоцирующий фактор выявить не удается.

Кстати, раз мы уже вспомнили беременность, то нужно заметить, что при язвенном колите или болезни Крона возможна нормальная беременность и рождение здорового ребенка. ​Главное,​ ​чтобы​ ​женщина​ ​осознанно относилась​ ​к​ ​этому​ ​процессу.​ ​Наилучшие​ ​результаты​ ​будут​ ​тогда,​ ​когда​ ​беременность наступает​ ​в​ ​фазу​ ​ремиссии.​ ​Тогда​, как правило, на протяжении всех 9 месяцев заболевание остается неактивным и не мешает процессу вынашивания и рождения.