Общество


С директором РНПЦ оториноларингологии Николаем Гребнем мы встречаемся в 11.00 возле его кабинета. С утра он уже успел провести две операции по улучшению слуха и обошел пациентов в стационаре. Профессиональный путь когда-то начал в больнице города Лунинца в Брестской области, куда попал по распределению.

— Приехал, и мне предложили выбрать — стать врачом-наркологом, терапевтом или оториноларингологом. Естественно, я выбрал оториноларинголога и ни разу не пожалел, — говорит он.

Сегодня у Николая Ивановича по одной-две операции в день, всего их на счету — тысячи.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY
Николай Гребень, директор Республиканского научно-практического центра оториноларингологии. Окончил лечебный факультет в Гродненском государственном медицинском университете. Стажировался в Германии, Австрии, Греции, Польше, Словакии, России и Украине.

«Ежегодно в стране рождается 10−15 детей без ушей»

— Большая часть ваших операций — по улучшению слуха. Какие должны быть показания, чтобы врач решил, что без операции на ухе человеку не обойтись?

— Чтобы человек слышал, нужен слуховой проход, барабанная перепонка, слуховые косточки. Последние передают колебания на среды внутреннего уха, затем на волосковые клетки — и сигнал воспринимает мозг. Мы слышим не ухом, а мозгом. Если какая-то из этих структур нарушена, у человека возникает тугоухость. Это ослабление слуха. Она бывает трех видов: нейросенсорная, когда у пациента по каким-то причинам начинают гибнуть волосковые клетки, кондуктивная, которая возникает на фоне каких-то изменений в среднем ухе, и смешанная, когда к кондуктивному виду присоединяется нейросенсорный компонент.

Также операция может быть рекомендована в случае отита: хронического и экссудативного, когда в барабанной полости скапливается жидкость.

— Эти проблемы возникают у пожилых?

— Не всегда. Деструктивные формы хронических средних отитов бывают и у детей. Иногда они запущенные. В этом случае разрушаются слуховые косточки, и в ухе страдает механизм звукопроведения. При отитах человек просто начинает плохо слышать, могут возникнуть еще и шум в ушах и выделения из них.

Порой пациент сам не замечает, что плохо слышит, ему об этом говорят окружающие. Он может, например, громче включать телевизор и садиться к нему ближе, чтобы лучше слышать. Это симптомы, чтобы обратиться к врачу. Еще один повод сделать это — неприятные ощущения в области уха, боль.

Чем быстрее мы в случае необходимости сделаем операцию по улучшению слуха, тем лучше будет результат. Сейчас в нашей стране делают все виды таких операций, и мы в этом смысле на первых позициях на постсоветском пространстве. У нас покупают все расходные материалы: протезы слуховых косточек, импланты среднего уха, кохлеарные импланты. Вообще нет очередей на операции по улучшению слуха с использованием систем имплантации.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY
Кохлеарный имплант. Одна его часть (с желтым кругом по центру) находится у человека под кожей в височно-теменной области. Человек ее носит всю жизнь и не чувствует. Вторая (белая) — снаружи. Это речевой процессор, который настраивают с помощью компьютерной программы. Внутренняя и внешняя части держатся друг за друга с помощью магнита и заушины. Один такой имплант обходится государству в сумму около 10 тысяч евро.

— Разве в России и Украине не могут оказать полный спектр ЛОР- помощи?

— Мы применяем такие технологии, как имплантация систем среднего уха костной и воздушной проводимостей. Если человек полностью оглох, мы делаем кохлеарную имплантацию. Во время этой операции во внутреннее ухо вживляем электрод — и человек слышит.

Наши соседи делают такие операции, но у нас их значительно больше. В Беларуси ежегодно закупают около 100 кохлеарных имплантов. В России с этим все в порядке, а из Украины к нам уже начинают ездить на операции.

— Как часто операции по улучшению слуха делают детям?

— Детей, которые родились глухими, мы стараемся оперировать в возрасте до 1 года. В последующем ребенок хорошо слышит, идет в обычную школу. Раньше такие дети учились в школах для глухих.

Сегодня в каждом роддоме проводят специальный скрининг по выявлению глухих детей. В 5% случаев дети этот тест не проходят, но необязательно, что все они окажутся глухими. Если это региональный роддом, такого ребенка направят в областной сурдологический центр, где проводят более детальное исследование слуха. Там и подтверждают, глухой он или здоровый.

Сначала ребенку подключают цифровой слуховой аппарат, и он носит его несколько месяцев до имплантации, чтобы привыкнуть к звукам. Затем мы делаем ему кохлеарную имплантацию. Одна часть импланта — под кожей в височно-теменной области, он ее носит всю жизнь и не чувствует. Вторая — снаружи. Это речевой процессор, который мы настраиваем с помощью компьютерной программы. Внутренняя и внешняя части держатся друг за друга с помощью магнита и заушины.

В Беларуси более 500 детей живут с такими кохлеарными аппаратами.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Детям, которые родились без ушей, вы тоже делаете операции?

— В стране ежегодно рождаются дети с аномалиями и пороками развития наружного и среднего уха. То ли это наследственное заболевание, то ли оно возникает из-за того, что мама во время беременности принимала токсичные медикаменты, например, антибиотики, курила, пила алкоголь… Точно сказать сложно. Но, как показывает практика, чаще всего такие дети рождаются в абсолютно благополучных семьях. У нас в стране ежегодно рождается 10−15 детей без ушей.

Раньше и у нас, и за границей операции по воссозданию ушной раковины делали из собственных тканей: пересаживали хрящи из ребра, мышечной ткани. У меня есть пациенты, которые перенесли по 8−10 операций.

С 2009 года мы делаем детям бесплатное экзопротезирование ушной раковины. В заушную область ребенку вживляем два титановых импланта. Они срастаются с костью.

Если у ребенка нет одного уха, то делаем слепок со второго, здорового. Если нет обоих ушей, то — с ушей матери. Затем из медицинского силикона воссоздаем ушную раковину. Ее прикрепляем к титановым опорам. И это ушко абсолютно ничем не отличается от обычного. Помимо косметической операции одновременно делаем операцию по восстановлению слуха. Мы уже прооперировали около 60 таких пациентов.

Девочки потом, после таких операций, всегда приходят к нам с косичками. До этого их не носили, потому что скрывали волосами отсутствие ушей.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Пациенты платят за эти аппараты?

— У нас в стране вся хирургия по улучшению слуха и импланты — бесплатные.

— Но во сколько государству обходится, например, кохлеарный имплант?

— Последние кохлеарные импланты закупались Министерством здравоохранения централизованно в прошлом году. Каждый стоил около 10 тысяч евро. Десять лет назад такой аппарат стоил 25 тысяч евро.

«Уши нужно мыть каждый день»

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Нормальный слух — это какой?

— Здоровый человек должен слышать шепот и понимать, что ему говорят, на расстоянии не менее 6 метров. Если нет, то это уже патология.

— Можно ли при отите прогревать ухо дома?

— В домашних условиях? Я бы не рекомендовал. Пусть врач посмотрит и оценит ситуацию. Нужно помнить, что единственный способ вылечить хронический средний отит — операция.

— Как часто вы встречаете отиты ныряльщиков?

— Хронический отит, неважно, у кого он — у ныряльщика, водителя автобуса или тракториста, — чаще всего не может возникнуть на пустом месте. Если это не отит, который возник после травмы, то болезнь развилась из-за проблем с носовым дыханием.

В 99% случаев ныряльщик, который умеет нырять и не имеет проблем с носовым дыханием, не получит хронический отит.

Среднее ухо при помощи слуховой трубы связано с носоглоткой. И отит возникает, если инфекция из носа поступает в ухо. Если носовое дыхание плохое, у человека плохо работает слуховая труба, начинает меняться давление барабанной полости, слуховые косточки слабо работают, и возникает тугоухость. Чтобы не иметь проблем с ушами, нужно как минимум контролировать носовое дыхание.

К нам часто приходят пациенты в возрасте 30−40 лет и говорят, что всю жизнь хорошо дышали, а вот полгода назад начались проблемы. Смотришь носовые ходы, а там носовая перегородка настолько искривлена, что не понимаешь, как человек до этого дышал. А ведь у организма есть компенсаторные механизмы, когда они закончились, он и стал плохо дышать. В этом случае нужно делать операцию по выравниваю носовой перегородки.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— А почему носовая перегородка искривлена?

— Чаще всего это врожденная патология или человек получил ее после травмы. У 20−30% людей будет искривленная перегородка. Но это не значит, что у всех у них будет нарушено носовое дыхание.

— Почему нельзя чистить уши ватными палочками?

— Ватными палочками чистить уши можно. Но это нужно делать аккуратно. Ушную раковину нужно оттянуть сзади к верху, тогда у человека выравнивается слуховой проход, и чистить только видимую часть уха. При этом нужно смотреть в зеркало, чтобы не делать неверных движений и не засовывать палочку глубоко в ухо. Нужно чистить только хрящевую часть наружного слухового прохода, не достигая костной.

Чистить ватными палочками уши нужно только тем, у кого повышенное образование серы. Это не каждый человек должен делать.

— Что в плане гигиены ушей должен делать каждый?

— Мыть уши обычной проточной водой каждый день. Почистил зубы — помой уши. Это если человек здоров. Пациентам с хроническим отитом и перфорацией барабанной перепонки мыть уши водой противопоказано.

— Насколько опасны для слуха взрывающиеся, особенно на Новый год, петарды?

— Петарды однозначно опасны. Если она разорвется на расстоянии около метра от уха, то человек может получить акустическую травму и оглохнуть, может разорваться барабанная перепонка, и нужно будет делать операцию.

— Слушать музыку громко в наушниках можно?

— Нужно разумно подходить к этому вопросу. Если человек слушает музыку в наушниках не больше часа в день и не сильно громко, то это вреда не принесет.

«Кашель, першение в горле могут быть симптомами проблем с желудком»

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Если в горле скапливается слизь, это связано с ЛОР-патологиями?

— Чаще всего — да. В норме слизь вырабатывается в носовых пазухах. Затем она незаметно для человека стекает по носовым ходам и по задней стенке глотки, чтобы ее увлажнить.

Но скопление слизи в горле может быть и не ЛОР-патологией. Порой это связано с рефлюксной болезнью, когда у человека кислота из желудка и двенадцатиперстной кишки забрасывается в пищевод. Это раздражает слизистую, и в горле могут появиться неприятные ощущения.

— Знаю о случае, когда человека лечили от бронхита, у него был сильный кашель и потеря голоса. В итоге оказалось, что это рефлюксная болезнь…

— Да, такое может быть. Другие симптомы рефлюксной болезни — осиплость голоса, чувство першения в горле, затруднения при глотании пищи или таблеток, кашель после еды или после перехода в горизонтальное положение, затрудненное дыхание, ощущение чего-то липкого в горле, изжога, боль в груди, кислая отрыжка… Можно месяц или полгода лечить человеку горло — и нет никакого эффекта. Эти симптомы должны насторожить пациента, и не столько его, сколько оториноларинголога. И он должен направить больного на консультацию к гастроэнтерологу. Тот в свою очередь посоветует сделать ФГДС, или проглотить зонд, как говорят в народе.

— Сейчас пациентов с рефлюксной болезнью стало больше?

— Статистики пока нет. Сегодня мы в центре проводим научное исследование по патологии этой болезни. Его суть в том, чтобы обработать статистику и создать четкий алгоритм диагностики, лечения и профилактики ЛОР-проявлений рефлюксной болезни. Но в любом случае таких пациентов немало.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Аденоиды у детей нужно удалять?

— Существуют разные мнения по этому поводу. На мой взгляд, абсолютное показание для удаления — патологии со стороны среднего уха. Например, дисфункция слуховых труб или рецидивирующий средний отит. Если у ребенка патологий со стороны ушей нет, то можно полечить и посмотреть, будет ли эффект. Если нет, только тогда удалять.

— Зачем лечить насморк, если он и так пройдет?

— Есть такое выражение: если лечить насморк, то он пройдет через семь дней, и если не лечить — тоже. Но насморк нужно лечить для профилактики более серьезных заболеваний: синуситов, отитов. Но к использованию сосудосуживающих капель нужно подходить с умом и не увлекаться ими. Их можно применять не более 3−5 дней. Иначе возникнет привыкание и слизистая перестанет сокращаться и реагировать на капли. Долгий прием средств от насморка может негативно повлиять на здоровье.

«Из-за храпа человек может не дышать три часа в течение ночи»

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Нужно ли лечить храп?

— Храп может появиться после ангины, хронического тонзиллита, насморка, из-за полипов или из-за снижения тонуса мышц нёба. Также в случае с храпом имеет значение строение носовой перегородки, гортани, глотки. Есть генетическая предрасположенность к храпу.

Если человек знает, что храпит, и утром чувствует себя прекрасно, а храп никому не мешает, то паниковать не стоит. Бить тревогу надо, если пациент заметил днем выраженную сонливость, разбитость, головные боли по утрам, затрудненное дыхание или приступы удушья, хроническую усталость, ночную потливость, особенно головы, повышение артериального давления, особенно ночью или утром. При избыточной массе тела и снижении потенции у мужчин тоже надо насторожиться.

Бывает такой храп, когда во сне у человека на какое-то время останавливается дыхание. Это состояние называется синдромом ночного апноэ. Оно угрожает жизни. Представьте, во время сна человек резко перестает дышать, и это случается по 300−400 раз за ночь. А эпизоды — продолжительностью до 1 минуты каждый. Например, за 8 часов сна человек 3 часа может не дышать! В это время кислород не поступает к органам, и это может привести к инсульту, инфаркту миокарда, даже к смерти во сне. Такие смерти по мировой статистике нередко случаются.

Сам человек не понимает, что ночью с ним это происходит, потому что спит. Понять это можно только по вышеперечисленным симптомам.

Чтобы диагностировать синдром апноэ во сне, мы делаем полисомнографию. Человек ночует у нас в центре, и перед сном на него вешают датчики, которые фиксируют, как он спит. Запись показывает, сколько у человека ночью эпизодов апноэ, какой они продолжительности.

Затем мы исследуем, на каком уровне у него не проходит воздух через верхние дыхательные пути. В операционной вводим пациента в медикаментозный сон. Он спит и начинает храпеть. В этот момент врач с помощью гибкого фиброскопа осматривает полость носа, глотку, гортань. Когда мы понимаем, на каком уровне возникает сужение дыхательных путей, делаем операцию.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Вылечить храп можно только с помощью операции?

— Не всегда. Есть пациенты, которым это тоже не поможет. Например, люди с ожирением, когда индекс массы тела больше 35 кг/м2. (Его высчитывают, разделив вес на квадрат роста в метрах. Например, если вы весите 75 килограммов при росте 165 сантиметров, то ваш индекс массы тела примерно 27,55 кг/м2 — 75: (1,65 *1,65). — Прим. TUT.BY).

Таким пациентам мы рекомендуем СИПАП-терапию. Во время сна они надевают на рот и нос специальную маску, которая не дает дыханию остановиться.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Если человек похудеет, то избавится от храпа?

— Интенсивность храпа и ночного апноэ однозначно уменьшится.

— Но как лишний вес связан с храпом?

— У пациента с ожирением может быть очень большая шея и из-за этого небольшие просветы дыхательных путей.

— Как часто люди приходят с проблемой храпа?

— Очень часто, и приходит очень много пациентов. Если раньше у нас в стационаре на 60 койках был один такой пациент, то сейчас — пять.