/ /

Какие болезни желудочно-кишечного тракта больше всего распространены в Беларуси? Как советует лечить гастрит и язву современная медицина? Стоит ли удалять желчный пузырь, если в нем нашли камни, но человека ничего не беспокоит? Главный внештатный гастроэнтеролог страны Юлия Горгун ответила на вопросы TUT.BY, а также рассказала, почему в Беларуси высокая смертность от болезней желудочно-кишечного тракта.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY
Юлия Горгун в профессии 21 год. Доктор медицинских наук, профессор кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО. Под ее руководством разработали действующий сейчас клинический протокол диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

«Инфицированность хеликобактером достигает 80%»

— Какие гастроэнтерологические заболевания в Беларуси сейчас особенно распространены?

— Болезни пищевода — прежде всего гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональные расстройства желудка, основное из которых — диспепсия (ощущение боли или дискомфорта в подложечной области). Часто встречается хронический гастрит, нередко — язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Также очень распространены функциональные расстройства кишечника, например, синдром раздраженной кишки. Отмечается рост числа хронических воспалительных заболеваний кишечника — язвенного колита и болезни Крона.

Вообще гастроэнтерологическая смертность у нас занимает 4-е место среди основных причин, причем 50% таких смертей — от болезней печени, то есть от цирроза. По мнению экспертов ВОЗ, смертность от цирроза печени — показатель алкогольной проблемы. Что еще более трагично: среди трудоспособного населения уже 70% гастроэнтерологических смертей приходится на болезни печени и еще 15% — на острый панкреатит, часто тоже алкогольный.

— Про алкоголизм, который приводит к циррозу печени, — понятно. Почему остальные заболевания, которые вы перечислили, у нас настолько распространены?

— Они распространены не только у нас — это общая закономерность в развитых странах. Например, если взять гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (патологический процесс, который является следствием ухудшения моторной функции верхних отделов ЖКТ. — Прим. TUT.BY) — есть данные, что ее симптомы может иметь до 40% населения. Факторы риска: ожирение, которое у нас широко распространено, курение, которое тоже не редкость. Что касается заболеваний желудка, то основная причина их развития — хеликобактерная инфекция (Хеликоба́ктер пило́ри — бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. — Прим. TUT.BY).

Инфицированность этим микроорганизмом у нас достигает 70−80%. Это существенно выше, чем в странах Западной Европы — там всего 30−40%. Соответственно, у нас чаще болеют хроническим гастритом, расстройствами пищеварения, язвами, раком желудка. Хотя по этим заболеваниям есть обнадеживающие изменения: за последние 10 лет заболеваемость язвой снизилась примерно на 25%, в последние годы отмечается уменьшение заболеваемости раком желудка. Мы считаем, положительно сказалось именно то, что стали лечить хеликобактерную инфекцию.

У нас существует миф, что гастрит связан с питанием. Но это не так. Недавно на Глобальной Киотской конференции в очередной раз отметили, что основная причина гастрита — хеликобактерная инфекция. Среди других причин назвали химические факторы — прием нестероидных противовоспалительных средств, другие, более редкие инфекции — грибы, вирусы, бактерии. Из факторов питания в современной классификации гастрита присутствует только алкоголь.

— Значит, боли в желудке не от неправильного питания, а от инфекции?

— Не совсем так. Погрешности в питании действительно могут сопровождаться «желудочными» симптомами, но это не значит, что они вызывают гастрит. Основная опасность гастрита — это как раз не боли в животе, а развитие на его фоне предраковых изменений, которые могут постепенно усиливаться и переходить в рак. Поэтому лечение хеликобактерного гастрита является одновременно важной мерой профилактики рака желудка. Несколько десятков лет назад японцы очень часто болели раком желудка. Сейчас они снизили заболеваемость почти в 2 раза — потому что стали проводить скрининг на хеликобактерную инфекцию и наличие предраковых изменений. Такой скрининг может быть нужен и в нашей стране, ведь по заболеваемости раком желудка мы на одном из первых мест в Европе.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY
Дыхательный тест на хеликобактерную инфекцию — легкий, быстрый, не инвазивный. В течение получаса человек дважды дышит в специальный мешочек — пробы исследуются, сравниваются.

— Говорят, как раз с диагностикой этой инфекции есть проблемы. Не везде можно сделать очень простой дыхательный тест, чтобы обнаружить хеликобактер. Тем более в регионах.

— Основной способ диагностики в нашей стране — эндоскопия с биопсией, при которой можно не только выявить хеликобактер, но и оценить состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Но есть и дыхательный тест, который в мире применяется широко. Дыхательный тест рекомендуется прежде всего в молодом возрасте, когда вероятность рака или предраковых изменений низкая, а также его используют для оценки результатов лечения инфекции. Минздрав несколько лет назад закупил немецкое оборудование для проведения таких тестов, их точность составляет более 95%. К сожалению, точность российских тестов «Хелик», которые также используются в некоторых учреждениях здравоохранения, не так высока. Еще у пациентов очень популярен «анализ крови на хеликобактер», но он также не всегда может давать адекватную информацию, так как показывает не саму инфекцию, а наличие в организме антител к ней.

— В курсе ли гастроэнтерологи, терапевты на местах, в каких центрах можно сделать дыхательный тест, чем разные тесты отличаются друг от друга по эффективности?

— Основная масса гастроэнтерологов точно в курсе, а терапевты, и правда, могут быть не совсем осведомлены об этих деталях. Дыхательный тест проводится в основном платно. За счет бюджета, как правило, вас направят на гастроскопию с гистологическим исследованием.

«Идти на серьезные обследования и операции стоит, когда польза превышает риск»

— Многие боятся «глотать зонд» — все-таки не очень приятная процедура. Побаиваются и биопсии — есть предубеждение вроде «а вдруг что-то не то оттуда достанут». Проглотить капсулу с видеокамерой, кажется, не так страшно.

— Теоретически любой инвазивный метод исследования несет в себе определенную опасность и риск. Конечно, вероятность осложнений при ФГДС очень низкая, но нет необходимости проводить это исследование без надобности. Часто бывает, что пациент сам себе «назначает» ФГДС, по два раза в год делает гастроскопию! Если исследование уже провели качественно один раз — маловероятно, что вскоре что-то поменяется. Человек просто подвергает себя ненужной манипуляции, увеличивая риск осложнений. Другое дело, когда есть так называемые «симптомы тревоги»: потеря веса, анемия, повторяющаяся рвота, черный стул, наличие крови в кале. Они могут указывать на рак, язву. Тут эндоскопия показана, она может дать важную информацию. Стоит учитывать, что у нас высокая заболеваемость раком желудка и кишечника и смертность от них. Если есть, например, плохая наследственность по раку желудка, эндоскопическое исследование имеет важное значение.

Капсульная эндоскопия о состоянии желудка дает мало информации, поскольку для полноценного осмотра его нужно расправить воздухом. Исследование тонкого и толстого кишечника при помощи видеокапсулы можно проводить и в нашей стране, но есть такой момент: капсула пока неуправляемая. Врач получает отснятую видеозапись, он не может в процессе исследования остановить движение видеокамеры, вернуть ее к какому-то месту, взять биопсию. Поэтому данный метод тоже пока не решает всех проблем. Сейчас разрабатывают управляемые капсулы, прогресс на месте не стоит.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Раньше говорили, что в Беларуси достаточно распространена желчнокаменная болезнь. Желчные пузыри с камнями призывали удалять. Ситуация не поменялась?

— Распространенность желчнокаменной болезни — общая для Европы проблема. Показание для операции — симптомы желчнокаменной болезни, а это — приступы боли, желчной колики. Если приступов нет — удалять желчный пузырь не рекомендуется, за исключением особых случаев, когда желчный пузырь «отключен» или есть основания подозревать другие осложнения.

90 гастроэнтерологов на всю страну. Как пробиться к узкому специалисту?

— По вашим оценкам, насколько новые знания по лечению, диагностике доходят до врачей? До гастроэнтерологов, терапевтов.

— До гастроэнтерологов, как правило, доходят. Они без проблем могут попасть на курсы повышения квалификации, мы регулярно сами проводим конференции, семинары, интересующиеся ездят на образовательные мероприятия за границу. С терапевтами сложнее, ведь им надо просвещаться по самым разным направлениям, и гастроэнтерология здесь далеко не всегда получает приоритет. Увы, уровень знаний терапевтов о гастроэнтерологических проблемах не всегда достаточный.

— Но сегодня у нас такой механизм: к узкому специалисту можно попасть только с направлением терапевта. Человек доверяет терапевту, а тот может направить, например, на эндоскопию — не прояснив, стоит ее делать или нет.

— Такие проблемы встречаются. Например, иногда бывают ситуации избыточного проведения гастроскопии или, наоборот, необоснованного отказа от направления пациента на колоноскопию. Случается, что пациент жалуется на кровь в стуле, а терапевт склонен это объяснять проблемами в анальной зоне: геморрой, анальные трещины. Так часто и бывает, но кровь в стуле может быть и признаком более серьезного заболевания — язвенного колита или болезни Крона. Это хронические заболевания кишечника, которые возникают в молодом возрасте и могут быть тяжелыми. Порой мы сталкиваемся с тем, что пациента долго не направляют на специальное обследование — а в итоге болезнь определяют на более поздней стадии.

Однако чтобы решить эту проблему, разрабатываются протоколы оказания медицинской помощи по разным специальностям. Например, летом прошлого года Минздрав утвердил Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Он достаточно подробный и поможет врачу любой специальности правильно определить, какие обследования и в каких случаях следует проводить.

— Но что делать пациенту? Как пробиться к специалисту? Ведь далеко не в каждой поликлинике есть гастроэнтеролог.

— У нас в стране работает 90 гастроэнтерологов-практиков. Представьте, сегодня один гастроэнтеролог обслуживает где-то 220−250 тысяч человек. А потребность в консультациях этих специалистов высокая. В какой-то степени проблема решается за счет платных услуг как в государственных, так и в коммерческих центрах. Тем не менее попасть на прием к гастроэнтерологу «день в день» может быть достаточно сложно.

Но если вам кажется, что врач-терапевт недооценивает ваше состояние, всегда есть возможность обратиться к заведующему отделением либо пройти платную консультацию, ведь речь идет о вашем здоровье.

— Как выходит, что специалистов так мало? Как привлечь молодежь в профессию?

— У нас ведь в принципе врачей не хватает, не только в гастроэнтерологии. Ну, а гастроэнтерология — особая специальность: не всем нравится целый день слушать про понос или запор, работать с пациентами, имеющими тяжелые алкогольные поражения печени… И при этом получать невысокую зарплату. Но есть перспектива помочь пациентам, а это всегда важный момент для врача. Специальность будет интересней, если овладеть инструментальными методами исследования — не только писать истории болезни, но и проводить исследования. За рубежом гастроэнтеролог сам проводит эндоскопию, УЗИ, другие процедуры, связанные с его специальностью. И я считаю, что это правильно. Сейчас у нас с этим существуют определенные организационные сложности, но если у врача есть интерес к специальности, такую возможность можно найти.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY
«Гастроэнтеролог сам должен проводить исследования, которые ему нужны для работы».

«Дать оборудование — не значит решить проблему. Надо, чтобы им еще и умели пользоваться»

— Два года назад вы говорили на пресс-конференции, что в Беларуси «есть проблема несоответствия диагностических возможностей установленным требованиям». Что вы имели в виду?

— Это во многом зависит от самих медучреждений. Там, где больше внимания уделяется гастроэнтерологии, закупят нужное, а где-то может и не хватать чего-то. Постепенно проблема решается, но часто не так быстро, как хотелось бы. Например, одно время поднимали вопрос по целиакии — это непереносимость глютена, когда нельзя употреблять злаковые. Заболевание выявляется по серологическим тестам. Раньше их можно было выполнить только в 1−2 учреждениях Минска, сегодня исследование проводится практически в каждом стационаре, где есть гастроэнтерологическое отделение, в областных диагностических центрах. Хотя пациенту из глубинки получить направление на такое исследование по-прежнему может быть нелегко. Можно привести пример такой острой проблемы — с выявлением инфекции клостридиум диффициле. Это когда у человека развивается диарея на фоне приема антибиотиков. Если такая диарея вызвана инфекцией клостридиум диффициле, она может иметь тяжелые последствия и требует специфического лечения. Данная проблема — не только гастроэнтерологическая, она мультидисциплинарная, поскольку антибиотики применяются во всех областях медицины. Тем не менее учреждения, где можно провести данный анализ, в настоящее время можно пересчитать по пальцам. Даже ни одна коммерческая фирма не делает этот тест. А в мире все по-другому: если у пациента диарея и он употреблял антибиотики, то поиск этой инфекции — первое, что делают.

Не полностью соответствуют потребностям инструментальные возможности. Например, существует проблема с проведением суточной pH-метрии пищевода, желудка. Болезни, связанные с изменением кислотности, очень распространены. И есть такие формы болезней, которые при помощи эндоскопии сложно определить, для их диагностики требуется рН-метрия. К сожалению, у нас в республике сегодня такое исследование провести практически невозможно.

— Почему?

— Просто нет оборудования, даже в Минске, в том числе в Республиканском центре гастроэнтерологии, несмотря на то, что такой вопрос поднимался. Решаются проблемы, которые имеют более важное значение, а данное направление, вероятно, ждет своей очереди. В результате пока мы вынуждены отказывать пациентам, у которых имеются показания для проведения такого исследования.

— Обычно у нас регионы больше обделены в аппаратуре для исследований. Как же дело обстоит с ними?

— С ними дело обстоит далеко не всегда плохо, особенно если иметь в виду областные центры. В районных больницах у нас сейчас есть компьютерные томографы. И когда мы говорим про их «обделенность», важно понимать, что дать оборудование — не значит решить проблему. У человека должны быть знания, чтобы он мог правильно оценить полученные данные. Это тоже проблема, которая иногда возникает. Оборудование купили, но у людей нет заинтересованности, они не хотят свой уровень знаний повышать. В итоге оно не приносит пользы, а где-то в другом месте, может, его как раз не хватает. Если брать аппараты для диагностики редких заболеваний — имеет смысл концентрировать их в специализированных центрах, где врачи могут накопить достаточно опыта для их полноценного использования. Но нужно, чтобы у каждого пациента при необходимости была возможность попасть в такой центр. Что касается оборудования, необходимого для рутинной работы, в основном оно доступно. Знаю, правда, что есть районы, где проблема провести колоноскопию, поскольку нет либо аппарата, либо доктора, который может им владеть. Но это скорее исключение, чем правило.

Советы гастроэнтеролога: как питаться и как часто обследоваться

— Как вы относитесь к особым схемам питания: к диетам, вегетарианству?

— Каждый волен выбирать, что ему больше нравится, если нет медицинских проблем, мешающих этому выбору. В любом случае питание должно соответствовать принципам полноценности и сбалансированности. Еще раз хочу повторить, что основное следствие «неправильного питания» — это не гастрит. Во всем мире к болезням, связанным с питанием, относят ожирение, сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, некоторые виды рака.

Как питаться? В целом существует такое понятие, как здоровое питание. Оно не должно вредить здоровью, наоборот, должно положительно на него влиять. Надо есть много овощей и фруктов — доказано, что это имеет положительный эффект. Не надо злоупотреблять солью — это фактор риска многих заболеваний. Не досаливайте еду, используйте вместо этого другие специи чтобы придать пище более приятный вкус. Не надо злоупотреблять красным мясом — говядиной, свининой, бараниной, особенно «обработанным» — приспособленным для длительного хранения (колбасы, ветчина, копчения). Туда добавлены консерванты, которые могут отрицательно влиять на здоровье. Здоровое питание включает употребление морепродуктов хотя бы один-два раза в неделю, потребление растительного масла, достаточное употребление воды — литр-полтора воды в сутки. Массу тела нужно держать в пределах нормы.

А внутри вот этих рамок возможно адаптировать питание под свои личные пристрастия. Кто-то совсем не любит рыбу, кто-то готов отказаться от мяса, кто-то не может жить без молочных продуктов. Питание может иногда выходить за рамки здоровых продуктов, но это не должно становиться системой. Я в своем питании придерживаюсь принципа, что нет продуктов, которые совершенно запрещены. Просто надо понимать, что должна быть некая постоянная основа, соответствующая принципам здорового питания, но иногда можно для разнообразия побаловать себя и чем-то другим и позволить своему мозгу получить удовольствие. Вы спрашиваете про чипсы. Они очень калорийные, соленые и жареные в горячем масле. Если вы их однажды съедите, вы не заболеете гастритом. Но ежедневно с ними вы будете получать избыточное количество калорий, соли и потенциально канцерогенных веществ, образующихся при жарке. И через несколько лет у вас разовьется ожирение, артериальная гипертензия и возрастет риск рака желудка и кишечника. Вот такой примерно принцип. Можно все, но надо соблюдать меру.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Как еще можно снизить шансы получить гастроэнтерологическую болезнь? Чаще обследоваться?

— Для большого круга заболеваний факторы риска общие. Курение — фактор риска рака желудка, панкреатита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Употребление алкоголя — серьезный фактор риска цирроза печени, панкреатита. Ожирение повышает риск онкологических заболеваний, стеатоза печени. Устраните у себя эти факторы риска, это в ваших силах. А если у вас выявлен хеликобактер — приходите лечиться. Что касается в целом обследований, если вас совсем ничего не беспокоит — то, может, вам и не надо идти к гастроэнтерологу (улыбается).

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

{banner_819}{banner_825}
-25%
-35%
-40%
-50%
-30%
-21%
-20%
-75%